信用卡付款授權書 |
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傳真日期：年月日 |
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| 個人資料 | ||
| 訂購人： | 身份證字號： | |
| 生日：年月日 |
聯絡電話： |
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| 信用卡資料 | 信用卡別(請於卡別前空格勾選)：VISA MASTER U CARD JCB AE | |
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發卡銀行：
卡後末三碼： |
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信用卡號： |
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| 信用卡期限：西元年月 | ||
| 支付金額：新台幣元 | ||
| (訂單編號：或 門市購書：年月日) | ||
| 持卡人簽名： (與信用卡上簽名一致) | ||
| 發票資料 |
發票寄送地址： |
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發票格式：二 聯式 三聯式 抬頭 統一編號 |
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◎以下客戶免填◎ |
商店代號：
授權碼： |
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請於填妥列印後，傳真至：02-86636005，
並立即來電確認無誤後，我們即為
您處理。 |
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